Resumo 
     A hérnia de disco ocorre pela ruptura do anel fibroso, em consequência do deslocamento do núcleo intervertebral. O objetivo deste estudo foi realizar, utilizando a literatura existente, uma comparação entre os tratamentos conservador, cirúrgico e através da mobilização neural no tratamento da hérnia de disco lombar. O presente estudo verificou que diversos métodos podem ser empregados, obtendo melhora significativa em todas as técnicas abordadas.
     O tratamento conservador inclui as técnicas da crioterapia, ultrassom, micro-ondas, ondas curtas, ultrassom, laser e TENS. A estas técnicas juntam-se a osteopatia, quiropraxia, reeducação postural global, hidroterapia, Pilates e acupuntura, para o tratamento da dor lombar.
  O tratamento cirúrgico está indicado quando segue uma piora significativa após o tratamento conservador. A mobilização neural é indicada em todas as condições que apresentem comprometimento mecânico/fisiológico do sistema nervoso. O objetivo da técnica é melhorar a neurodinâmica, restabelecer o fluxo axoplasmático, e a homeostasia dos tecidos nervosos.
Palavras-chave: mobilização neural, hérnia discal, dor.

Introdução
  A lombalgia é uma condição comum que pode afetar atletas e não atletas. Dados populacionais demonstram que cerca de 60 a 80% das pessoas relatam esse incômodo em algum momento da vida [1,2]. Estudos provam que a queixa de lombalgia é um dos problemas mais comuns da sociedade. O tratamento da lombalgia não está claramente definido e tem sucesso variável em diferentes populações e prazos [3]. O desequilíbrio entre as funções dos músculos extensores e flexores do tronco é um forte indício para o desenvolvimento das disfunções da coluna lombar [4]. Para Long et al., a Hérnia de Disco (HD) é considerada um patologia extremamente comum, causadora de séria inabilidade, constituindo um problema de saúde pública mundial [5].
    Em um estudo realizado, investigou-se a prevalência de lombalgia em 410 caminhoneiros da cidade de São Paulo. O objetivo foi avaliar a relação das horas de trabalho com essa disfunção. Outros fatores de risco não foram levados em consideração. Dos indivíduos avaliados, 59% apresentaram dor lombar. Concluiu-se, que a prevalência de lombalgia em caminhoneiros também está relacionada com o número de horas trabalhadas [6].
   Estudos epidemiológicos envolvendo países como EUA, Canadá, Brasil, Reino Unido e Escandinávia atestam que dores nas costas, como condição geral, afetam cerca de 80% da população da maioria das nações industrializadas [7]. A hérnia de disco é uma patologia extremamente comum e é também uma grande responsável por dores na coluna lombar. É um processo em que ocorre a ruptura do anel fibroso, com subsequente deslocamento da massa central do disco nos espaços intervertebrais, com o comprometimento das raízes nervosas [8]. Se houver uma lesão do disco intervertebral, quatro problemas podem resultar: protusão, prolapso, extrusão e sequestro. Este último é uma formação de fragmentos discais do anel fibroso e núcleo pulposo fora do disco intervertebral [9]. A hérnia de Schmorl, a espondilose, espondilolise, e a espondilolistese também são patologias que além da hérnia de disco, dos desvios excessivos da coluna vertebral e dos processos degenerativos também poderão levar indivíduos à lombalgia.
     A hérnia de disco (HD), de maneira geral, ocorre por um processo onde há ruptura do anel fibroso, em consequência do deslocamento do núcleo intervertebral. As alterações degenerativas do disco são um fator predisponente para a formação da hérnia de disco, mas isto é variável e dependente de fatores individuais e externos para definição do tipo de hérnia [10]. O fragmento herniário é uma combinação de anulo fibroso, núcleo pulposo e placa terminal, diferenciando a composição conforme a idade e o mecanismo de trauma [11]. A hérnia de disco acomete cerca de 2 a 3% da população mundial, com prevalência de 48% em homens e de 2,5% em mulheres com idades superiores a 35 anos [7]. São fatores de risco relacionados a esta disfunção o hábito de carregar peso, dirigir, fumar, condutas posturais inadequadas, assim como o próprio processo natural de envelhecimento [12]. A hérnia discal lombar (HDL) entre L4-L5 e L5–S1 é a região de mais frequente acometimento [13].
   Nos últimos vinte anos, muitos fisioterapeutas, com formação orientada à ortopedia, voltaram-se para o estudo do sistema nervoso (SN) buscando respostas para os mecanismos subjacentes a sinais e sintomas e melhores tratamentos para indivíduos com disfunções do tecido neural. Foi desenvolvido um tratamento baseado em observações clínicas e pesquisas experimentais que utiliza a mobilização neural, o qual continua evoluindo [14]. 
   Com o desenvolvimento de pesquisas na área de reabilitação, o número de recursos terapêuticos conservadores para tratamento da HD aumentou. Técnicas pouco utilizadas ou empregadas apenas em casos especiais começaram a se desenvolver. A osteopatia, a quiropraxia, a reeducação postural global, a mobilização neural, as técnicas de mobilização articular, a hidroterapia e o Pilates foram englobados à terapêutica conservadora da fisioterapia convencional contra a sintomatologia álgica e funcional da coluna lombar. Embora tenha havido grande evolução dessas técnicas, o repouso e o tratamento medicamentoso com utilização de analgésicos, anti-inflamatórios e relaxantes musculares, ainda são imprescindíveis no tratamento da hérnia de disco lombar (HDL), principalmente na fase aguda. 
   O procedimento cirúrgico, em muitos casos, poderá ser outra opção terapêutica. Nos quadros de hérnias de disco de grande volume e síndrome da cauda equina, pode ocorrer compressão da medula espinhal e das raízes nervosas, com surgimento muitas vezes como urgência. As demais indicações seriam por resposta inadequada ao tratamento conservador e episódios de dor recorrentes, que limitam a atividade diária do paciente de forma importante [8,13]. 
    Em estudos realizados em indivíduos submetidos à cirurgia e indivíduos submetidos ao tratamento conservador, chegou-se a conclusão que o grupo que foi submetido ao tratamento cirúrgico estava melhor após o segmento de um ano. Entretanto, essa significância se dissipa, tornando-se semelhante após 4 anos e igual a 10 anos [1]. Após um ano da intervenção cirúrgica para HDL e estenose foramidal do segmento lombar, 17 indivíduos foram avaliados. Os resultados mostram que as evoluções dos indivíduos não podem ser consideradas satisfatórias, pois a evolução é lenta, e os pacientes apresentaram ao final de um ano disfunção mecânica e dor residual [15]. 
      A intervenção precoce da fisioterapia contribuiu para melhorar o estado funcional e reduzir a dor em pacientes nos dois primeiros meses após o procedimento cirúrgico de hérnia de disco lombar [16]. Este estudo objetivou realizar uma revisão de literatura comparando os aspectos convergentes e divergentes dos autores selecionados sobre a abordagem conservadora, cirúrgica e através da mobilização neural no tratamento da hérnia de disco lombar.

Material e métodos

   Este trabalho consiste em uma revisão bibliográfica, cuja estratégia de busca incluiu consulta de bases de dados eletrônicas Medline e Bireme, assim como em livros publicados por editora nacional. 
         Foram selecionados 28 artigos e 9 livros texto. Para a seleção, foram utilizadas as palavras-chave: mobilização neural, hérnia discal e dor, bem como suas similares em inglês. Com isso, serão discutidos, neste artigo, os resultados das pesquisas bibliográficas e os aspectos convergentes e divergentes entre os autores selecionados.

Desenvolvimento
Tratamento conservador para hérnia discal

      Com a evolução das pesquisas na área de reabilitação, o número de recursos terapêuticos conservadores aumentou. Técnicas como a Osteopatia, Quiropraxia, Reeducação Postural Global, Mobilização Neural, que será descrita com mais detalhes adiante, as técnicas de mobilização articular com base nos conceitos de Mulligan e Maitland, a Hidroterapia e o Pilates, juntaram-se aos tratamentos também conservadores da fisioterapia convencional para tratamento da dor lombar. Apesar da grande evolução dessas técnicas, o repouso e o tratamento medicamentoso com analgésicos, anti-inflamatórios de preferência não esteroides e relaxantes musculares são imprescindíveis no tratamento das lombalgias. Dentre os recursos mais utilizados pela fisioterapia convencional estão a crioterapia, que é frequentemente utilizada à parte sensível e inflamada da coluna lombar, sendo muito eficaz na diminuição do metabolismo local causado pelo processo inflamatório, na prevenção de hipóxia secundária, e proporciona grande alívio da dor, através da liberação dos opióides endógenos, exemplo: endorfina [8,17]. As bolsas térmicas de água quente e as compressas quentes juntamente com o infravermelho, embora sejam consideradas superficiais, são importantes e aconselha-se a sua utilização, podendo-se realizar também a massagem para as contraturas dos músculos da região lombar. As ondas curtas, o ultrassom, o micro-ondas e o laser (He – Ne e As – Ga) também são recursos termoterápicos valiosos no tratamento, no entanto promovem um aquecimento de tecidos mais profundos e também são de grande importância para o combate das dores lombares causadas pela HDL [18].
    A fonoforese é uma valiosa técnica utilizada através do ultrassom. A técnica consiste no método direto utilizando um medicamento em forma de gel como meio de acoplamento, ou seja, é a introdução de substâncias medicamentosas no corpo humano mediante a energia ultrassônica [17,18]. 
         A transferência ou perda de calor dos tecidos poderão se realizar a partir de três processos: condução, convecção e radiação. A condução é quando dois corpos em contato equilibram suas temperaturas, exemplo: compressas e bolsas térmicas quente e fria. A convecção ocorre, quando utilizamos meios líquidos, que por um fator gravitacional faz com que as moléculas mais densas desçam e as menos densas ascendam, formando uma corrente de convecção, exemplo: hidroterapia. A radiação é realmente a conversão em energia eletromagnética em energia térmica, através do efeito joule, exemplo: infravermelho, micro-ondas, ondas curtas e ultrassom e o laser. O micro-ondas e o ondas curtas são recursos utilizados também na fisioterapia convencional. São aparelhos de alta frequência que produzem calor através de ondas eletromagnéticas. Esses recursos podem ser utilizados em indivíduos com afecções traumáticas, musculares, reumatologias, entre outras.
    A Estimulação Elétrica Nervosa Transcutânea (TENS) é um recurso da eletroterapia, que também é muito utilizado pela fisioterapia convencional no tratamento da HDL. O mecanismo de ação de TENS é explicado através da teoria das comportas e a forma mais comumente produzida de onda é quadrada balanceada, assimétrica e bifásica. As modalidades mais frequentes utilizadas pelo TENS são da forma convencional, acupuntura, burst, breve e intenso e modulado [18]. O TENS apresenta como principal efeito, a analgesia sendo um recurso fisioterapêutico com poucos efeitos colaterais. Nas síndromes dolorosas agudas ou crônicas normalmente são necessários de 20 a 30 minutos de estimulação, variando de 2 a 3 horas, para se obter o efeito anestésico, chegando, muitas vezes, até 12 horas. Pode ser necessária uma nova aplicação. A intensidade da corrente agradável não gera contração muscular. Este tipo de aplicação é comumente indicado para controlar a dor da fase aguda. Em algumas situações, o TENS não deve ser indicado a fim de evitar complicações hipotéticas [18,19].
   Em 1965, Melzack e Wall deram a conhecer o seu trabalho da teoria da porta da dor segundo a qual a entrada de impulsos  nervosos no sistema nervoso central (SNC) seria regulada por neurônios e circuitos nervosos existentes na substância gelatinosa encontrada nas colunas posteriores da medula espinhal, que funciona como um portão, permitindo ou não a entrada de impulsos dolorosos [17]. Esta teoria estabelece que pelo corno posterior da medula entram informações pelas fibras de grosso calibre (tato e pressão) e pelas fibras de fino calibre (sensação de dor). Quem determina a entrada de informações pelas fibras de grosso calibre e fino calibre é o portão da dor (Substância Gelatinosa de Rolando). A Substância Gelatinosa de Rolando faz o mecanismo como se fosse um gatilho controlador, que filtra as informações que chegam através das fibras de grosso calibre e pequeno calibre. As fibras de fino e grosso calibre são responsáveis pelo “sentir” ou “não sentir” dor, que é determinada pela maior quantidade de impulsos que chegam mais por uma ou por outra via. Quando chegam mais informações pelas vias de grosso calibre, ocorrerá um efeito facilitatório sobre a substância gelatinosa, gerando um mecanismo inibitório sobre as fibras de fino calibre (dor). Se a informação for maior nas fibras de fino calibre A-delta ou C elas tendem a estabelecer uma conexão com a substância gelatinosa, inibindo-a, e facilitando-se, assim, a estimulação dolorosa [18]. 
   A acupuntura, um recurso de medicina oriental, vem mostrando-se importante para a diminuição dos sintomas dolorosos da coluna lombar [8].

Tratamento cirúrgico para hérnia discal

     O procedimento cirúrgico é outra opção disponível para o tratamento da HDL, embora sua indicação ocorra quando o curso do material do processo em questão segue uma piora significativa após o tratamento conservador [8]. O procedimento cirúrgico poderá ser outra opção terapêutica. Nos quadros de hérnias de disco de grande volume e síndrome da cauda equina, quando pode ocorrer compressão da medula e de raízes com surgimento de distúrbios neurológicos focais, a cirurgia está indicada de maneira absoluta e muitas vezes como de urgência. As demais indicações seriam por resposta inadequada ao tratamento conservador e episódios de dor recorrentes, que limitem a atividade diária do paciente de forma importante [20]. 
   Os procedimentos cirúrgicos mais clássicos que existem é a laminectomia e a excisão discal por meio de uma incisão na linha média. Os músculos paravertebrais são levantados da lâmina da vértebra de cada lado da lesão. A lâmina é identificada e o ligamento amarelo é retirado. Podem ser removidas porções das lâminas superiores e inferiores. Após o afastamento da raiz nervosa, a hérnia discal é identificada e removida. As principais complicações da cirurgia de HDL são: síndrome da cauda equina, tromboflebite, embolia pulmonar, infecção da incisão, rupturas durais, lesão radicular, fístula de fluido cérebro-espinhal e laceração de vasos abdominais [1]. Poucos estudos comparam a eficácia entre os tratamentos conservadores e o cirúrgico. Umas das causas residem no fato de que não há uniformização nos estudos realizados com relação ao diagnóstico, composição da amostra de pacientes, delineamento experimental e uniformização de critérios que meçam os resultados. A seleção apropriada dos pacientes, bem como a combinação do diagnóstico claro sobre a raiz(s) do(s) nervo(s) afetado(s) e os achados patológicos correspondentes parecem ser a condição mais importante para o sucesso da cirurgia [8]. 
    Em estudos realizados em indivíduos submetidos à cirurgia e indivíduos submetidos ao tratamento conservador, chegou-se a conclusão que o grupo que foi submetido ao tratamento cirúrgico estava melhor após um ano. Entretanto, essa significância se dissipa, tornando-se a melhora dos dois grupos semelhante após 4 anos e igual após 10 anos [1]. Após um ano da intervenção cirúrgica para HDL e estenose foramidal do segmento lombar, 17 indivíduos foram avaliados. Os resultados mostram que as evoluções dos indivíduos não podem ser consideradas satisfatórias, pois a evolução é lenta, e os pacientes apresentaram ao final de um ano disfunção mecânica e dor residual [15]. A intervenção precoce da fisioterapia contribuiu para melhorar o estado funcional e reduzir a dor em pacientes nos dois primeiros meses após o procedimento cirúrgico de HDL [16].

Mobilização neural

   Durante os últimos anos, fisioterapeutas especializados em ortopedia, estão buscando respostas para os mecanismos subjacentes a sinais e sintomas e melhores tratamentos para indivíduos com disfunções do tecido neural. O tratamento de mobilização do sistema nervoso foi desenvolvido e continua evoluindo, baseado em observações clínicas e pesquisas experimentais [14,21]. Embora a técnica de mobilização neural não seja amplamente conhecida, essa ideia de aplicar um tratamento mecânico para o tecido neural não é nova. Princípios e métodos do alongamento neural já existiam desde 1800 e progressivamente foram se aperfeiçoando tanto na teoria quanto na aplicação clínica [22]. 
    Alf Breig, em 1960, avaliou a mecânica do sistema nervoso observando a existência da tensão e mobilidade do sistema nervoso (SN) durante os movimentos corporais, sendo que outros estudos como os de Maitland e Elvey desenvolveram testes funcionais que colocavam tensão no tecido neural (testes de tensão neural) [21]. A função do sistema nervoso depende do seu estado mecânico, que reflete e depende de sua função. A neurodinâmica normal implica em que o sistema nervoso apresente propriedades mecânicas (movimento e elasticidade) fisiológicas normais [23,24]. O SN atua continuamente de três maneiras: primeiro, mecanicamente através de transmissão de forças e movimentos de seus envoltórios conectivos; segundo, eletricamente através de neurônios, sendo que um impulso gerado no pé atinge o cérebro e vice e versa; terceiro, quimicamente através da liberação de neurotransmissores periféricos e centrais obedecendo ao fluxo axoplasmático de substância dentro do axônio [25]. Como o SN se move e se adapta aos movimentos corporais, já que é um tecido contínuo, a mobilidade de uma região pode ser transmitida à outra através de movimentos e/ou tensões [21,26]. O SN possui propriedades elásticas, podendo se encurtar ou se alongar. Se realizarmos a flexão da coluna vertebral, temos o aumento do comprimento de todas as estruturas neurais espinhais. O canal medular aumenta de comprimento até 9 cm durante a flexão da coluna inteira [26]. Com isso podemos afirmar que a tensão do tecido neural poderá ser aumentada, com uma flexão de pescoço, ou com um movimento de dorsi-flexão do tornozelo. 
      A mobilização neural é indicada em todas as condições que apresentem comprometimento mecânico/fisiológico do sistema nervoso. O objetivo da técnica é melhorar a neurodinâmica, restabelecer o fluxo axoplasmático, e a homeostasia dos tecidos nervosos [24]. A mobilização neural é indicada para neuropatias compressivas dos membros superiores e inferiores como túnel do carpo, radiculopatias, síndrome da saída torácica, compressões do nervo ciático, meralgia parestésicas, entre outras. A mobilização neural mostra-se muito eficaz na DORT, distrofia simpático reflexa, epicondilite lateral, fascite plantar, síndrome de Quervain, ombro congelado e síndrome do túnel do carpo [21]. A técnica de mobilização neural pode ser eficaz no tratamento da HDL por apresentar boa resposta terapêutica na regressão dos sintomas dolorosos e incapacidade funcional [27].
   A avaliação consiste em exame criterioso, nos moldes das avaliações fisioterápicas tradicionais, acompanhada da avaliação funcional da mecânica do sistema nervoso. A mesma consiste de exame neurológico, testes de tensão neural, palpação do tecido neural e avaliação neuro-músculo-esquelética das colunas cervical, torácica e lombar [21,25,26]. A técnica de mobilização neural/medula é manual, sobre uma maca. Pode-se dividi-la em mobilizações direta, indireta, tensional e deslizante. Na primeira, posiciona-se o nervo sob tensão e movimentos oscilatórios, por meio da mobilização das articulações que compõem o trato neural. A segunda é realizada através de movimentos oscilatórios das estruturas adjacentes ao tecido neural comprometido. Na mobilização tensional mobiliza-se o nervo aumentando e diminuindo a tensão no trato neural. Já a mobilização deslizante, mobiliza deslizando o trato neural sem aumento da tensão [21,28].

Compressão X Dor do Tronco Nervoso

  A dor neuropática periférica tem origem nas estruturas neurais. Esse tipo de dor é percebido no tecido cutâneo que pode estar distante do tecido neural afetado. O nervi nervorum é o suprimento sensorial do sistema neural periférico e é sensível ao excesso de alongamento longitudinal de todo nervo, ao alongamento local em qualquer direção e a pressão local. No entanto, o nervi nervorum não responde ao alongamento com a amplitude de movimento normal, e contém peptídeos, incluindo a substância P e gene da calcitonina relacionada ao peptídeo, indicando uma vasodilatação neurogênica [28,29]. 
   Dois tipos de dor neuropática acompanham a lesão do nervo periférico, a dor por compressão (disaestésica) e a dor inflamatória (dor do tronco nervoso). A dor disaestésica resulta da descarga de impulsos resultando em danos ou degenerando as fibras aferentes nociceptivas (dor por compressão). A dor do tronco nervoso é atribuída ao aumento da atividade mecânica ou química nos nociceptores sensitivos dentro da bainha nervosa (dor inflamatória). A dor por compressão é de sensação anormal (não familiar), apresenta qualidade de queimação ou elétrica, e aparece na região do déficit neural. A dor por sensibilização segue o prolongamento do tronco nervoso, é profunda e familiar, podendo piorar com alongamento, movimento ou palpação do nervo, ocorre uma deformação ou estímulo químico do nervo (nervi nervorum), e o nervo sofre processo inflamatório [28,29].

Discussão

   Nos últimos anos, estudos procuram avaliar os resultados da técnica de Mobilização Neural em diversos segmentos e disfunções do corpo humano. Estudos recentes, com aplicabilidade da técnica de Mobilização Neural, mostram-se benéficos em diversas disfunções sensitivas e motoras, tais como a seringomielia [30], as retrações musculares em membros inferiores [31] e a câimbra de escrivão [32]. Zamberlam e Kerppers [33] associaram a técnica de Mobilização Neural a outras técnicas reabilitatórias na recuperação de indivíduos com Acidente Vascular Encefálico (AVE). 
        A Mobilização Neural constitui recurso terapêutico manual no tratamento do tecido neural liberando aderências impeditivas do movimento e do deslizamento adequado dos nervos espinhais em todo o seu trajeto, e pode ser aplicada em associação com outras técnicas nas diversas doenças neurológicas, traumatológicas e ortopédicas, sendo isto ratificado pelos estudos acima citados de Guelfi [30], Waissman e Pereira [32] e Zamberlan e Kerppers [33]. 
     Estudo comparando a fisioterapia convencional ao método Maitland no tratamento de indivíduos com lombalgia aguda demonstrou melhora da sintomatologia dolorosa e aumento do arco de movimento em ambos os grupos. Entretanto, os indivíduos tratados com a mobilização vertebral através do método Maitland, obtiveram resultados satisfatórios em tempo menor de tratamento que os submetidos ao tratamento convencional. Os recursos utilizados na fisioterapia convencional foram o ultrassom pulsátil a 0,8 w/cm² (0,16 w/cm² de dose SATA) e a Estimulação Elétrica Transcutânea (TENS) – burst. Neste estudo foram realizadas dez sessões de tratamento para ambos os grupos [34]. Estes resultados foram confirmados pela pesquisa de Machado e Bigolin [35], que afirmam que o tratamento fisioterapêutico não deve se limitar a uma única técnica, mas deve atender às mais diferentes necessidades do paciente. Nesse objetivo é importante uma abordagem terapêutica ampla e baseada no emprego das mais diversas técnicas.
      Estudos demonstraram que a utilização de quatro semanas de tratamento em distintos distúrbios, com variação do número de sessões foi suficiente para obtenção de resultados
satisfatórios. Assim, Cowell & Phillips [36] realizaram, em indivíduos com cervicobraquialgia, 10 sessões através da técnica de Mobilização Neural ao longo de quatro semanas. Guelfi [30] empregou, em indivíduo com seringomielia, 9 sessões da técnica para membros superiores e 6 sessões para membros inferiores durante quatro semanas. Na câimbra do escrivão, foram realizadas, quinze sessões, três vezes por semana da técnica de Mobilização Neural este estudo foi realizado em cinco semanas [32].
         Em estudo realizado por Macedo e Briganó [37], a amostra foi composta por 40 indivíduos com lombalgia funcional crônica, 28 eram do gênero feminino e 12 do masculino; as idades variaram entre 17 e 64 anos, com média de 40,5 anos. Após trinta sessões (três vezes por semana), a terapia manual associada à cinesioterapia mostrou-se eficiente na redução da
dor e melhora da qualidade de vida. Neste estudo, foi utilizada a escala analógica visual (EVA) para mensuração da dor e o questionário SF- 36 (Medical Outcomes Study – 36 – Item
Short-Form Health Survey) foi utilizado para avaliar a qualidade de vida. A incapacidade funcional relacionada à dor lombar foi estabelecida pelo questionário Oswestry Low Back
Pain Disability Questionnaire (Oswestry) [37]. Estes estudos foram confirmados pelos estudos de Atchison e Vincen [3], que constatam que não está claramente definido o tratamento
da lombalgia e seu sucesso é variável nas diferentes populações e prazos.
        O procedimento cirúrgico é outra opção disponível para o tratamento da HDL, embora sua indicação ocorra quando o curso do material do processo em questão segue uma piora significativa após o tratamento conservador [8]. Para Hebert e Xavier [20], o procedimento cirúrgico poderá ser outra opção terapêutica. Nos quadros de hérnias de disco de grande volume e síndrome da cauda equina, quando pode ocorrer compressão da medula e de raízes com surgimento de distúrbios neurológicos focais, a cirurgia está indicada de maneira absoluta e muitas vezes como de urgência. 
      Os procedimentos cirúrgicos mais clássicos que existem é a laminectomia e a excisão discal por meio de uma incisão na linha média. Os músculos paravertebrais são levantados da lâmina da vértebra de cada lado da lesão. A lâmina é identificada e o ligamento amarelo é retirado. Podem ser removidas porções das lâminas superiores e inferiores. Após o afastamento da raiz nervosa, a hérnia discal é identificada e removida. As principais complicações da cirurgia de HDL são síndrome da cauda equina, tromboflebite, embolia pulmonar, infecção da incisão, rupturas durais, lesão radicular, fístula de fluido cérebro-espinhal e laceração de vasos abdominais [1]. Poucos estudos comparam a eficácia entre os tratamentos conservadores e o cirúrgico. Umas das causas residem no fato de que não há uniformização nos estudos realizados, com relação ao diagnóstico, composição da amostra de pacientes, delineamento experimental e uniformização de critérios que meçam os resultados. A seleção apropriada dos pacientes, bem como a combinação do diagnóstico claro sobre a raiz(s) do(s) nervo(s) afetado(s) e os achados patológicos correspondentes parece ser a condição mais importante para o sucesso da cirurgia [8]. Somado ao fator que foi estudado por Herbert e Xavier [20] que as indicações cirúrgicas são adequadas pela resposta não satisfatória ao tratamento conservador e episódios de dor recorrentes, que limitem a atividade diária do paciente de forma importante.
       Em estudos realizados em indivíduos submetidos à cirurgia e indivíduos submetidos ao tratamento conservador, chegou-se a conclusão que o grupo que foi submetido ao tratamento
cirúrgico estava melhor após um ano. Entretanto, essa significância se dissipa, tornando-se a melhora dos dois grupos semelhante após 4 anos e igual após 10 anos [1]. Masselli et al. [15] mostraram que após um ano da intervenção cirúrgica para HDL e estenose foramidal do segmento lombar, 17 indivíduos foram avaliados. Os resultados mostram que as evoluções dos indivíduos não podem ser consideradas satisfatórias, pois a evolução é lenta, e os pacientes apresentaram ao final de um ano disfunção mecânica e dor residual.

Conclusão

         A hérnia de disco é uma doença comum no dia-a-dia do fisioterapeuta. Entre os estudos apresentados neste trabalho com seus respectivos resultados, conclui-se que existem vários
meios de reabilitação do paciente com hérnia. A eleição da conduta adequada ficará por conta de uma avaliação criteriosa para que o paciente retorne às suas atividades em menor tempo possível. 
     O método conservador apresenta alto índice de melhora dos pacientes tratados. O tratamento cirúrgico é recomendado apenas em casos de dor intratável, falha no tratamento conservador após 8 e 12 semanas, déficit neurológico progressivo, perda de força no membro inferior, crises repetidas com melhora/piora da dor e impossibilidade de retorno às
atividades profissionais. 
  Na prática clínica, a mobilização neural como uma das formas de tratamento conservador, vem se destacando como valioso recurso terapêutico para as diversas disfunções do sistema neuro-músculo-esquelético, sendo que ainda é uma técnica pouco explorada pelos profissionais da área da saúde no Brasil. Mais pesquisas deverão ser realizadas para detalhar melhor quais recursos, formas de aplicação, frequência e intensidade são mais eficientes para o tratamento da hérnia de disco lombar.


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Eduardo Monnerat, Ft., MSc - Mestre em Ciência da Motricidade Humana
Paulo Cesar Nunes-Junior, Ft., Esp. - ​Pós-Graduado em Anatomia Humana e Biomecânica, Especialista em Osteopatia e Terapia Manual
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Fisioterapia Brasil - Volume 13 - Número 2 - março/abril de 2012

     A manipulação da coluna vertebral é uma técnica de terapia manual muito utilizada por fisioterapeutas em todo o mundo, que permite a recuperação da mobilidade articular normal em articulações com diminuição de movimento. A técnica consiste em uma manobra de alta velocidade e baixa amplitude realizada nas articulações existentes entre os corpos vertebrais, com eficácia demonstrada em dezenas de pesquisas, e de importante efeito no tratamento da dor musculoesquelética.

    Embora seja amplamente utilizada e recomendada, a manipulação articular ainda não possui seus mecanismos analgésicos esclarecidos. Os autores dessa pesquisa avaliaram no sangue dos participantes as oscilações nos níveis de Óxido Nítrico e de Substância P obtidas após a manipulação cervical e torácica em pessoas saudáveis. Alterações obtidas no Limiar de Dor à Pressão no local (na coluna cervical), perifericamente (no cotovelo) e globalmente (na canela) também foram registradas. Trinta pessoas foram distribuídas em três grupos de avaliação, obtendo-se registros antes da manipulação articular, logo após a manipulação e duas horas após o procedimento. Cada grupo avaliado possuía dez voluntários: um grupo recebia manipulação vertebral no nível cervical C5-C6; outro grupo recebia manipulação no nível torácico T3-T4. O terceiro grupo não recebia nenhuma intervenção, servindo de controle.

   Após as análises, os pesquisadores concluíram que apenas a manipulação da coluna cervical produziu importante aumento nos níveis de Substância P plasmática, acompanhado de um significativo aumento do Limiar de Dor à Pressão na coluna cervical e no cotovelo dos voluntários. Sugere-se que um dos mecanismos pelo qual a manipulação vertebral produz analgesia local e segmentar é através do aumento dos níveis plasmáticos de Substância P.

   Mais pesquisas são necessárias, preferencialmente com maior número de participantes, bem como a análise de novos mecanismos analgésicos. Considerando que os sistemas nervoso e imune respondem a estímulos terapêuticos de forma diferenciada em situações de saúde e doença, é também indispensável a verificação dos mesmos procedimentos manipulativos em pacientes com disfunções no sistema musculoesquelético, havendo também possibilidade de se obter resultados diferenciados nessa população. 

Acesse: fb.me/6uXJ4Ybwg 

Periódico: Manual Therapy, fevereiro de 2014


Dr. Diego Diehl  - Núcleo Physion Porto Alegre
Fisioterapia • Acupuntura • Quiropraxia
Fisioterapeuta, CREFITO-5: 74.834-F

     Embora desde as décadas de 1980 e de 1990(1-3) se saiba que alterações em exames de imagem estejam presentes também em pessoas assintomáticas, é ainda frequente o fisioterapeuta encontrar na sua prática diária pacientes avaliados por profissionais da saúde com diagnósticos sem correlação com a clínica do paciente. Isso se deve a vários fatores, mas comumente encontramos o paciente trazendo o mesmo relato: o clínico que o avaliou previamente não realizou em sua consulta inicial interrogatório e exame físico, tendo baseado suas conclusões unicamente nos resultados dos exames de imagem. Outra situação também frequente é o clínico basear o exame físico e o próprio tratamento indicado a partir dos achados dos exames complementares de imagem, levando o paciente ao risco de procedimentos complexos, invasivos, caros e possivelmente ineficazes, pois não atuam na causa da disfunção apresentada.(2-4)

     É fundamental o paciente ser educado, desde o momento em que se solicita um exame complementar, que alterações poderão ser visualizadas, mas que não necessariamente estejam relacionadas à sua dor. É comum que pessoas assintomáticas, que nunca sentiram dor alguma em sua vida e tenham funcionalidade plena, tenham alterações significativas nos exames de imagem. Para demonstrar essa situação, fizemos uma pequena revisão sobre o um fato que está estabelecido em disfunções neuromusculoesqueléticas já há muitos anos: os exames complementares devem ‘complementar’, e não guiar a avaliação, o diagnóstico e o tratamento de fisioterapeutas e demais profissionais da saúde que atuam na área. Veja:

  · Estudos pioneiros de 1987, 90 e 95 demonstraram que alterações diversas podem ser visualizadas nas ressonâncias magnéticas de coluna e ombro de pacientes assintomáticos.(1-3) O mesmo ocorre para outras áreas do corpo, como o joelho;

   · Em 1999 pesquisadores reavaliaram por ressonância magnética o manguito rotador e o ombro de pacientes que realizaram reparação por procedimento cirúrgico e obtiveram sucesso em sua recuperação. Os pacientes, após o procedimento cirúrgico e sua recuperação, estavam assintomáticos para suas atividades diárias. Mesmo os pacientes estando assintomáticos e com sua função do ombro plena após a cirurgia e a recuperação, os achados dos exames de imagem mostraram ser mais comum encontrar alterações como tendinite, tendinose, rupturas parciais e totais de músculos do manguito rotador do que ombros sem alterações;(5)

   · Pesquisadores japoneses em 2012 avaliaram as ressonâncias magnéticas cervicais de mais de 1.200 pacientes assintomáticos, constatando uma alta prevalência de alterações importantes nos pacientes, como compressões do canal medular, ossificações do ligamento longitudinal posterior e malformação Arnold-Chiari, entre outras;(4)

   · Em revisão sistemática publicada em 2014, avaliaram-se as alterações encontradas na coluna de crianças e jovens assintomáticos (até 18 anos de idade), sendo excluídas da pesquisa crianças que eram atletas ou com histórico conhecido de malformação ou trauma. Verificou-se uma série de alterações mesmo na população pediátrica, como degeneração e desidratação do disco intervertebral, protusão e herniação de disco, alterações da placa terminal e mesmo compressão da raiz nervosa;(6)

   · Em 2015 um grupo de pesquisa avaliou se havia fundamentação na indicação de alguns guias clínicos sobre dor lombar em população geriátrica. Considerando que a população idosa teria supostamente maior risco de doenças/disfunções que poderiam gerar dor lombar secundária, era indicado ainda por alguns consensos a utilização imediata de exames de imagem para o diagnóstico de dor lombar. Nesse levantamento realizado e publicado no Jornal da Associação Médica Americana, mais de 5.000 pacientes com mais de 65 anos tiveram seus casos revisados. Após 1 ano de tratamento, a população que utilizou exames de imagem não teve qualquer benefício no tratamento, não havendo achado que sustente essa prática na população idosa conforme os resultados obtidos; (7)

  · Em revisão sistemática publicada em 2015 no Jornal Americano de Neurorradiologia, constatou-se novamente que alterações como degeneração/desidratação discal e protrusões de disco são comuns na população assintomática desde a vigésima década de vida, e que sua incidência cresce conforme o envelhecimento da população.(8)

     A evolução no estudo da dor nos ajuda a compreender esse fenômeno ainda desconhecido por boa parte dos profissionais da saúde e da população. Vários fatores mecânicos (como tendinites, bursites, lesões do disco intervertebral, rupturas, ...) e não mecânicos (estado emocional do paciente, fatores climáticos, crenças e experiências de vida, ...) modificam a percepção e a intensidade da dor. Dessa forma, converse com o seu fisioterapeuta e clínicos de confiança sobre os achados de seus exames e sua possível correlação com os seus sintomas. Em boa parte dos casos, a avaliação do profissional já poderá determinar a causa da dor, não havendo necessidade de se solicitar exames de imagem, o que não só torna o tratamento mais barato como também aumenta sua eficácia.

Acesse: fb.me/6NcQblzqj

Dr. Diego Diehl  - Núcleo Physion Porto Alegre
Fisioterapia • Acupuntura • Quiropraxia
Fisioterapeuta, CREFITO-5: 74.834-F

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​Referências:

1. Gibson MJ, Szypryt EP, Buckley JH, et al. Magnetic resonance imaging of adolescent disc herniation. J Bone Joint Surg Br 1987;69:699 –703.

2. Boden SD et al. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990;72:403-408.

3. Sher JS et al. Abnormal findings on magnetic resonance images os asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 1995;77-A:10-15.

4. Kato F et al. Normal morphology, age-related changes and abnormal findings of the cervical spine. Part II: magnetic resonance imaging of over 1,200 asymptomatic subjects. Eur Spine J 2012.

5. Spielmann  AL et al. Shoulder after rotator cuff repair: MR imaging findings in asymptomatic individuals – initial experience. Radiology 1999;213:705-708. 

6. Ramadorai U. Incidental Findings on Magnetic Resonance Imaging of the Spine in the Asymptomatic Pediatric Population: A Systematic Review. Evid Based Spine Care J 2014;5:95–100.

7. Jarvik JG et al. Association of Early Imaging for Back Pain With Clinical Outcomes in Older Adults. JAMA.2015;313:1143-1153.

8. Brinjikji K et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36:811–16.

     A síndrome do túnel do carpo é uma condição descrita comumente pela compressão do nervo mediano por um canal chamado túnel do carpo. Essa compressão pode manifestar-se devido à alterações hormonais, gestação, atividades repetitivas e sobrecarga física.
     Estruturalmente devemos levar em consideração que o sistema nervoso não se divide. É uma peça única e suas divisões são apenas didáticas. Partindo desse pressuposto, a dor em um local nem sempre é proveniente do local onde o sintoma se manifesta. No caso da síndrome do túnel do carpo as compressões podem ter origem na coluna cervical, no espaço entre a primeira costela e a clavícula, na musculatura do pescoço, na região do cotovelo, na musculatura do antebraço e finalmente no túnel do carpo...
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     A Associação Internacional dos Estudos da Dor define a sensação como uma experiência física e emocional desagradável, associada ou relacionada à lesão real ou potencial dos tecidos.

     A dor é uma experiência complexa que envolve o estímulo de algo nocivo e as respostas fisiológicas e emocionais a um evento. Existem dois tipos de dor: aguda e crônica. A aguda pode durar segundos, dias ou semanas, ocorre como um sinal de alerta após cirurgias, traumatismo, queimaduras, inflamação ou infecção. Já a dor crônica ou persistente pode durar meses ou anos.

   Dores na coluna vertebral, ciatalgias, neuropatias, fibromialgia, lesões por esforços repetitivos (LER) e câncer também podem gerar esse tipo de dor. A dor aguda não tratada adequadamente pode evoluir para a dor crônica e se torna a própria doença do paciente. Conviver com essa sensação não leva apenas ao desconforto, mas compromete o bem-estar social e emocional do indivíduo, que pode sentir-se isolado, ansioso ou deprimido, além de afetar a produtividade no trabalho, o apetite e o sono.

     Percebemos muitas vezes a dor como um sintoma aparentemente sem relação com uma causa devido as nossas percepções e paradigmas que nos servem de base. Inversamente quando encontramos a “causa”, essa causa é somente um achado dentro de nossa esfera de conhecimento e de forma alguma representa a totalidade que envolve a realidade clínica do paciente. Não raro nos deparamos muitas vezes com profissionais de distintas áreas que podem possuir um bom conhecimento dentro de sua formação, porém ainda assim limitados frente à complexidade da estrutura humana. Quando um indivíduo se depara com um quadro de dor aguda, normalmente faz uso de anti-inflamatórios e analgésicos. Essa conduta pode gerar alívio, ou mesmo eliminar a sintomatologia caso se trate de uma disfunção leve. Mas, se o quadro envolver maior complexidade ou gravidade, essa atitude apenas mascara temporariamente os sintomas e permite à pessoa fazer movimentos que não faria se não estivesse sob o uso de medicação. Dessa forma perde-se o alerta fornecido pelo nosso próprio corpo e as limitações que a disfunção impõe para a preservação da integridade estrutural. Quando a pessoa busca ajuda profissional muitas vezes o processo que era agudo torna-se crônico, pois não é raro perder algumas semanas realizando exames complementares e refletindo sobre qual abordagem terapêutica irá realizar. Ao iniciar um tratamento, nem sempre o profissional terá a capacidade para atuar em todos os níveis de comprometimento, o que torna o resultado do tratamento limitado. Uma abordagem multimodal com atenção multidisciplinar é o melhor caminho para quem sofre de dores crônicas.

     O tratamento da dor crônica envolve paciência, persistência e também uma reeducação dos hábitos de vida. Muitos pacientes com dores crônicas não tem sucesso no tratamento devido à tendência de desistir tão logo apresente alguma melhora no seu quadro. A falta de esclarecimento e diálogo entre profissional/paciente faz com que o paciente não compreenda com clareza o seu problema e o que deve fazer ou evitar para que a melhora seja efetiva. Sempre que nos depararmos com o fenômeno da dor devemos prestar atenção em alguns pontos: O que provoca a dor? O que alivia a dor? Qual horário a dor se manifesta? A Qualidade e intensidade da dor (pontada, em queimação, surda...; Quais movimentos pioram a sensação dolorosa e quais podem ser realizados sem dor ou que proporcionam alívio; Apresenta dormência ou perda de força? Quais os locais onde a dor se manifesta, há irradiação? Quando sente dor, ocorre algum outro sinal associado? (Ex: quando tem enxaqueca sente azia e queimação no estômago). Essas informações são muito importantes para o profissional que irá avaliá-lo, e não somente para o profissional, mas também para uma melhor consciência do paciente sobre a sua totalidade estrutural, bioenergética e uma maior responsabilidade no reestabelecimento e manutenção da sua saúde e bem-estar.

Dr. Isaac Guimarães - Acupuntura | Terapia Manual Ortopédica | Quiropraxia
Fisioterapeuta, CREFITO-5: 39.151-F
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http://isaacguimaraesjr.blogspot.com.br/2014/09/reflexoes-sobre-dor-cronica.html

     Pesquisadores suíços avaliaram a segurança e a eficácia da manipulação vertebral de alta velocidade e baixa amplitude em pacientes sofrendo de cervicobraquialgia (lesão cervical com dor/alteração de sensibilidade em membro superior), devido a herniações de disco cervicais, durante três meses.

     O estudo foi realizado com 50 pacientes adultos, que tinham diagnóstico clínico agudo ou subagudo/crônico de hérnia de disco cervical, confirmado por exame físico ortopédico e neurológico, bem como por ressonância magnética evidenciando a relação dos sinais e sintomas do paciente com o achado no exame.

    O rápido e simples procedimento manipulativo era padronizado a todos os pacientes. A partir de uma série de tratamentos, os pacientes eram classificados em dois grupos para analisar a eficácia do protocolo testado, segundo o resultado de questionários e escalas avaliativas específicas já validadas. Dentre os 50 casos avaliados, ninguém teve qualquer reação adversa ou piora dos sintomas durante os três meses de avaliação.

     Nos pacientes com lesão aguda/recente, a resposta foi “boa ou muito boa” em 55.3% dos casos após duas semanas da primeira consulta; em 68.9% dos casos após um mês; e em 85.7% após três meses. Nos pacientes com dor subaguda/crônica, o início da resposta positiva era mais demorado, mas após três meses de tratamento o índice de eficácia foi evidenciado em 76.2% dos pacientes analisados.

     Esse estudo demonstra a segurança e a efetividade da aplicação da manipulação cervical em casos de hérnia de disco aguda e subaguda/crônica, quando clinicamente bem indicados e realizados por profissionais capacitados à prática manipulativa. Os autores salientam que em estudo recente, onde eram realizados bloqueios com anestésicos e corticóides nas raízes cervicais afetadas, os resultados foram clinicamente satisfatórios em apenas 24% dos pacientes, enquanto no presente estudo os resultados foram satisfatórios em 76.2% a 85.7% dos pacientes.


Fonte: J Manipulative Physiol Ther.2013 Aug 12.


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Dr. Diego Diehl  - Núcleo Physion Porto Alegre
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   Na última etapa do tratamento a estabilização segmentar visa fortalecer a musculatura estabilizadora, promover maior consciência corporal e a partir desse ponto, passa a fazer parte da vida do paciente, melhorando sua saúde e qualidade de vida e também prevenindo futuras lesões.
Cerca de 66% dos casos de pacientes com hérnia discal que foram tratados cirurgicamente não tinham uma indicação absoluta dessa intervenção. Necessitavam na verdade de um bom esclarecimento e o estabelecimento adequado plano de tratamento. A hérnia discal não é um processo irreversível, mas um processo que demanda perseverança, paciência, entendimento correto e aplicação correta de técnicas específicas durante a evolução do tratamento.


Dr. Isaac Guimarães - Acupuntura | Terapia Manual Ortopédica | Quiropraxia
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http://isaacguimaraesjr.blogspot.com.br/2014/05/hernia-de-disco-e-possivel-tratar-sem_13.html