Exames de Imagem X Dor

Exames de Imagem devem guiar o Diagnóstico e Tratamento do Paciente?

     Embora desde as décadas de 1980 e de 1990(1-3) se saiba que alterações em exames de imagem estejam presentes também em pessoas assintomáticas, é ainda frequente o fisioterapeuta encontrar na sua prática diária pacientes avaliados por profissionais da saúde com diagnósticos sem correlação com a clínica do paciente. Isso se deve a vários fatores, mas comumente encontramos o paciente trazendo o mesmo relato: o clínico que o avaliou previamente não realizou em sua consulta inicial interrogatório e exame físico, tendo baseado suas conclusões unicamente nos resultados dos exames de imagem. Outra situação também frequente é o clínico basear o exame físico e o próprio tratamento indicado a partir dos achados dos exames complementares de imagem, levando o paciente ao risco de procedimentos complexos, invasivos, caros e possivelmente ineficazes, pois não atuam na causa da disfunção apresentada.(2-4)

     É fundamental o paciente ser educado, desde o momento em que se solicita um exame complementar, que alterações poderão ser visualizadas, mas que não necessariamente estejam relacionadas à sua dor. É comum que pessoas assintomáticas, que nunca sentiram dor alguma em sua vida e tenham funcionalidade plena, tenham alterações significativas nos exames de imagem. Para demonstrar essa situação, fizemos uma pequena revisão sobre o um fato que está estabelecido em disfunções neuromusculoesqueléticas já há muitos anos: os exames complementares devem ‘complementar’, e não guiar a avaliação, o diagnóstico e o tratamento de fisioterapeutas e demais profissionais da saúde que atuam na área. Veja:

  · Estudos pioneiros de 1987, 90 e 95 demonstraram que alterações diversas podem ser visualizadas nas ressonâncias magnéticas de coluna e ombro de pacientes assintomáticos.(1-3) O mesmo ocorre para outras áreas do corpo, como o joelho;

   · Em 1999 pesquisadores reavaliaram por ressonância magnética o manguito rotador e o ombro de pacientes que realizaram reparação por procedimento cirúrgico e obtiveram sucesso em sua recuperação. Os pacientes, após o procedimento cirúrgico e sua recuperação, estavam assintomáticos para suas atividades diárias. Mesmo os pacientes estando assintomáticos e com sua função do ombro plena após a cirurgia e a recuperação, os achados dos exames de imagem mostraram ser mais comum encontrar alterações como tendinite, tendinose, rupturas parciais e totais de músculos do manguito rotador do que ombros sem alterações;(5)

   · Pesquisadores japoneses em 2012 avaliaram as ressonâncias magnéticas cervicais de mais de 1.200 pacientes assintomáticos, constatando uma alta prevalência de alterações importantes nos pacientes, como compressões do canal medular, ossificações do ligamento longitudinal posterior e malformação Arnold-Chiari, entre outras;(4)

   · Em revisão sistemática publicada em 2014, avaliaram-se as alterações encontradas na coluna de crianças e jovens assintomáticos (até 18 anos de idade), sendo excluídas da pesquisa crianças que eram atletas ou com histórico conhecido de malformação ou trauma. Verificou-se uma série de alterações mesmo na população pediátrica, como degeneração e desidratação do disco intervertebral, protusão e herniação de disco, alterações da placa terminal e mesmo compressão da raiz nervosa;(6)

   · Em 2015 um grupo de pesquisa avaliou se havia fundamentação na indicação de alguns guias clínicos sobre dor lombar em população geriátrica. Considerando que a população idosa teria supostamente maior risco de doenças/disfunções que poderiam gerar dor lombar secundária, era indicado ainda por alguns consensos a utilização imediata de exames de imagem para o diagnóstico de dor lombar. Nesse levantamento realizado e publicado no Jornal da Associação Médica Americana, mais de 5.000 pacientes com mais de 65 anos tiveram seus casos revisados. Após 1 ano de tratamento, a população que utilizou exames de imagem não teve qualquer benefício no tratamento, não havendo achado que sustente essa prática na população idosa conforme os resultados obtidos; (7)

  · Em revisão sistemática publicada em 2015 no Jornal Americano de Neurorradiologia, constatou-se novamente que alterações como degeneração/desidratação discal e protrusões de disco são comuns na população assintomática desde a vigésima década de vida, e que sua incidência cresce conforme o envelhecimento da população.(8)

     A evolução no estudo da dor nos ajuda a compreender esse fenômeno ainda desconhecido por boa parte dos profissionais da saúde e da população. Vários fatores mecânicos (como tendinites, bursites, lesões do disco intervertebral, rupturas, ...) e não mecânicos (estado emocional do paciente, fatores climáticos, crenças e experiências de vida, ...) modificam a percepção e a intensidade da dor. Dessa forma, converse com o seu fisioterapeuta e clínicos de confiança sobre os achados de seus exames e sua possível correlação com os seus sintomas. Em boa parte dos casos, a avaliação do profissional já poderá determinar a causa da dor, não havendo necessidade de se solicitar exames de imagem, o que não só torna o tratamento mais barato como também aumenta sua eficácia.

Acesse: fb.me/6NcQblzqj

Dr. Diego Diehl  - Núcleo Physion Porto Alegre
Fisioterapia • Acupuntura • Quiropraxia
Fisioterapeuta, CREFITO-5: 74.834-F

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​Referências:

1. Gibson MJ, Szypryt EP, Buckley JH, et al. Magnetic resonance imaging of adolescent disc herniation. J Bone Joint Surg Br 1987;69:699 –703.

2. Boden SD et al. Abnormal magnetic-resonance scans of the lumbar spine in asymptomatic subjects. A prospective investigation. J Bone Joint Surg Am 1990;72:403-408.

3. Sher JS et al. Abnormal findings on magnetic resonance images os asymptomatic shoulders. J Bone Joint Surg Am 1995;77-A:10-15.

4. Kato F et al. Normal morphology, age-related changes and abnormal findings of the cervical spine. Part II: magnetic resonance imaging of over 1,200 asymptomatic subjects. Eur Spine J 2012.

5. Spielmann  AL et al. Shoulder after rotator cuff repair: MR imaging findings in asymptomatic individuals – initial experience. Radiology 1999;213:705-708. 

6. Ramadorai U. Incidental Findings on Magnetic Resonance Imaging of the Spine in the Asymptomatic Pediatric Population: A Systematic Review. Evid Based Spine Care J 2014;5:95–100.

7. Jarvik JG et al. Association of Early Imaging for Back Pain With Clinical Outcomes in Older Adults. JAMA.2015;313:1143-1153.

8. Brinjikji K et al. Systematic Literature Review of Imaging Features of Spinal Degeneration in Asymptomatic Populations. AJNR Am J Neuroradiol 2015;36:811–16.